Negativa de Plano de Saúde: como recorrer.

Saiba em quais situações o plano não pode recusar atendimento e como garantir seu tratamento por meio da Justiça.

Receber a negativa de cobertura para um procedimento médico, exame ou fornecimento de medicamento pelo plano de saúde é uma situação frustrante e, em muitos casos, desesperadora. No entanto, é fundamental saber que nem toda recusa é legal e que existem caminhos para reverter uma decisão indevida.

Muitas negativas se baseiam em cláusulas contratuais abusivas ou em interpretações restritivas da lei que podem e devem ser questionadas. Conhecer seus direitos é o primeiro e mais importante passo para garantir o acesso ao tratamento de que você precisa. As operadoras de saúde costumam usar alguns argumentos padrão para negar coberturas.

a. O procedimento não está no rol da ANS: esta é uma das justificativas mais frequentes. O Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma lista de cobertura mínima obrigatória. Contudo, a legislação e decisões judiciais recentes estabelecem que, em muitas situações, este rol é exemplificativo. Ou seja, se o procedimento foi prescrito pelo médico como a única ou a mais eficaz opção de tratamento para a doença do paciente, e tem eficácia comprovada, a cobertura pode ser obrigatória mesmo que ele não esteja na lista.

b. Doença Preexistente: a alegação de que a doença já existia antes da contratação do plano só é válida se a operadora provar, de forma inequívoca, que o consumidor tinha conhecimento prévio da condição e agiu de má-fé ao omitir a informação. Além disso, após 24 meses de contrato, a cobertura é obrigatória para todas as doenças, preexistentes ou não.

c. Tratamento de Caráter Experimental: muitas vezes, tratamentos modernos e eficazes são negados sob essa alegação. A recusa só é legítima se o tratamento não tiver nenhuma comprovação científica ou eficácia reconhecida. Se for um tratamento com eficácia comprovada e recomendado por órgãos de saúde nacionais ou internacionais, a negativa pode ser abusiva.

d. Fornecimento de Medicamentos: é comum a recusa de medicamentos de alto custo, de uso domiciliar ou "off-label" (uso para uma finalidade diferente daquela que consta na bula). A Justiça tem entendido que, se o medicamento é essencial para o tratamento da doença coberta pelo plano e foi prescrito pelo médico, a cobertura é devida.

e. Limitação de sessões ou material (órteses e próteses): cláusulas que limitam o número de sessões de fisioterapia, psicoterapia ou fonoaudiologia, ou que negam materiais essenciais a uma cirurgia (como órteses e próteses), são frequentemente consideradas abusivas, pois quem define a necessidade e a duração do tratamento é o profissional de saúde, não a operadora.

É importante saber que, em situações de urgência (decorrentes de acidentes pessoais ou complicações na gestação) e emergência (risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis), a cobertura é obrigatória após 24 horas da contratação do plano. Qualquer negativa para atendimentos nessas condições é flagrantemente ilegal. Ao receber uma negativa, não desista. Siga estes passos de forma organizada:

a. Exija a Negativa por Escrito: este é o passo mais importante. O plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito (ou por e-mail/plataforma digital), com uma linguagem clara e o motivo da recusa. Este documento é a prova fundamental para qualquer contestação.

b. Peça um relatório médico detalhado: converse com seu médico e peça que ele elabore um laudo completo, justificando a necessidade e a urgência do tratamento, exame ou medicamento. O relatório deve explicar por que aquela é a melhor opção terapêutica para o seu caso e, se possível, apontar os riscos da não realização do procedimento.

Quando a comunicação com o plano de saúde se mostra ineficaz ou a urgência do caso não permite longas esperas, a via judicial é o caminho mais adequado e efetivo para garantir o direito ao tratamento. A Justiça possui mecanismos para agir rapidamente e proteger a saúde do paciente.